Saugos tyrimo procesas

Reglamente (ES) Nr. 2010/996 ir Lietuvos Respublikos saugos tyrimų įstatyme nurodomi asmenys, kurie dėl savo pareigų ar profesinės veiklos turi įpareigojimą nedelsiant pranešti apie avariją ar incidentą. Šie teisės aktai taip pat nustato, kad nurodyti asmenys, sužinoję apie avariją ar incidentą, privalo nedelsdami, ne vėliau kaip per vieną valandą, apie tai pranešti Saugos tyrimų skyriui. Nepranešimas teisės aktų nustatyta tvarka Saugos tyrimų skyriui apie avariją ar incidentą užtraukia Lietuvos Respublikos administracinių nusižengimų kodekse nustatytas baudas.

Apie avariją ar incidentą Saugos tyrimų skyriui galima pranešti visą parą veikiančiu telefono numeriu, taip pat galima pasinaudoti nustatytomis rašytinių pranešimų pateikimo formomis. Pranešimo metu turi būti pateikiama kiek galima daugiau informacijos apie transporto priemonę, avarijos ar incidento vietą, sužalotus asmenis, padarinius, žalą ir kitas aplinkybes. Daugiau informacijos apie pranešimų pateikimą rasite šiame puslapyje ir lankstinuke.

Saugos tyrimų skyrius, gavęs pranešimą apie avariją ar incidentą, įvertina kartu gautą informaciją apie padarinius, žalą ir aplinkybes ir atsižvelgdamas į tai sprendžia dėl būtinybės vykti į avarijos ar incidento vietą, kad būtų galima atlikti tolesnius saugos tyrimo veiksmus. 

Ne visi įvykiai, apie kuriuos pranešama, tiriami, tačiau kiekvieno įvykio duomenys saugomi Saugos tyrimų skyriaus internetinėje duomenų bazėje. Šie įrašai atskleidžia išsamų Lietuvos transporto saugos vaizdą. Internetinė duomenų bazė yra svarbus šaltinis pramonės, akademinės bendruomenės, žiniasklaidos ir reguliavimo institucijų atstovams informacijos apie įvykusius įvykius paieškai ar jų tyrimui.

Avarijos ar incidento saugos tyrimas įvykio vietoje tęsiasi, kol surenkami visi reikalingi įrodymai, apklausiami susiję asmenys ir iš susijusių institucijų ar įmonių gaunama informacija ar įrašai. Tačiau ne visų avarijų (ir ypač incidentų) saugos tyrimuose šis etapas būtinas – ne tokių pavojingų ar sunkių įvykių saugos tyrimas gali būti atliekamas naudojantis susirašinėjimo ir elektroninio ryšio priemonėmis. 

Avarijos ar incidento vietoje pirmenybė visada teikiama paieškos ir gelbėjimo tarnyboms, kurios turi padėti nukentėjusiesiems. Saugos tyrimų skyriaus dalyvavimas paieškos ir gelbėjimo operacijoje būtinas tam, kad būtų užtikrintas visų įrodymų, kurie gali būti pašalinti, ištrinti, prarasti ar sunaikinti, išsaugojimas. 

Įrodymų išsaugojimas taip pat apima įrodymų apsaugą nuo tolesnio gadinimo, leidimo neturinčių asmenų prieigos prie jų, vagystės ar nusidėvėjimo. Kol į avarijos ar incidento vietą atvyksta saugos tyrimų vadovas, draudžiama joje ką nors keisti ir (ar) imti ėminių (judinti transporto priemonių, jų turinio ar nuolaužų, taip pat imti jų, jų turinio ar nuolaužų ėminių, jų perkelti ar pašalinti), nebent tai būtini paieškos ir gelbėjimo tarnybų veiksmai siekiant padėti sužeistiesiems arba yra suteiktas įvykio vietą kontroliuojančių institucijų leidimas. Tokiais atvejais, jei įmanoma, turi būti konsultuojamasi su Saugos tyrimų skyriumi. 

Kai kurie įrodymai yra trumpalaikiai (ledas, skysčių tekėjimas, duomenų įrašai ir kt.), todėl jie turi būti užfiksuoti nedelsiant. Dėl avarijos ar incidento vietoje gresiančių pavojų (degios, sprogios, toksiškos ir radioaktyvios medžiagos, pavojingas krovinys, biologinis pavojus, aštrūs, sunkūs ir pavojingi objektai, kt.) įrodymų rinkimas gali užtrukti ir ilgiau. 

Saugos tyrimų skyrius stengiasi kuo greičiau avarijos ar incidento vietoje atlikti saugos tyrimo veiksmus, kad būtų galima atnaujinti infrastruktūrą ir nebūtų trukdoma paslaugų teikėjams tęsti veiklos. Saugos tyrimų skyrius surenka ir perkelia transporto priemones ir (ar) jų nuolaužas iš avarijos ar incidento vietos, jei to reikia tolesniems saugos tyrimo veiksmams atlikti.

Prasidėjus saugos tyrimui avarijos ar incidento vietoje pradedami rinkti visi įrodymai ir faktinė informacija. Įrodymų rinkimas apima avarijos ar incidento liudytojų apklausą, žuvusiųjų kūnų autopsijos atlikimą, sunkiai sužalotų asmenų medicininę apžiūrą ir tyrimų atlikimą, informacijos gavimą iš transporto priemonės savininko, naudotojo, projektuotojo, gamintojo, techninės priežiūros organizacijos, mokymų organizacijos, eismo kontrolės institucijos ir kt. 

Atsižvelgiant į saugos tyrimo eigą, įrodymų ir faktinės informacijos rinkimas gali tęstis ir pasibaigus saugos tyrimo veiksmams avarijos ar incidento vietoje, todėl įrodymams surinkti gali prireikti daugiau laiko: gali būti atliekama išsamesnė nuolaužų ekspertizė, papildomai apklausiami liudytojai, konsultuojamasi su ekspertais ir kt.

Kai faktinė informacija ir įrodymai surinkti, Saugos tyrimų skyrius sudaro avarijos ar incidento įvykių seką, kad būtų nustatyta, kas įvyko avarijos ar incidento metu. Jeigu trūksta informacijos įvykiui atkurti, gali būti grįžtama į informacijos ir įrodymų rinkimo etapą.

Saugos tyrimų skyriui avarijos ar incidento vietoje atlikus visus veiksmus, surinkus įrodymus ir faktinę informaciją, nustačius avarijos ar incidento eigą pradedama analizė. 

Analizės metu atliekama transporto priemonės, jos nuolaužų, infrastruktūros elementų ir kitų įrodymų ekspertizė, komponentų ir sistemų bandymai, taip pat laboratoriniai tyrimai, iššifruojami savirašiai, nagrinėjami jų įrašai, analizuojami dokumentai, žuvusiųjų kūnų autopsijos rezultatai ir sunkiai sužalotų asmenų medicininės apžiūros bei tyrimų rezultatai, atliekama papildoma liudytojų apklausa ir kt. Analizės apimtis gali būti nustatyta tik saugos tyrimo metu.  

Atliekant avarijos ar incidento analizę siekiama atsakyti į klausimus, kaip ir kodėl įvyko avarija ar incidentas. 

Analizės metu nustačius, kad trūksta faktinės informacijos ar kitų duomenų, gali prireikti sugrįžti į informacijos ir įrodymų rinkimo etapą, taip pat papildyti ir eigos (sekos) elementus. 

Atliekant analizę rengiamas saugos tyrimo ataskaitos projektas. Jei informacijos spragoms užpildyti nepakanka faktų, taikomas ekstrapoliacijos metodas ir remiamasi pagrįstomis prielaidomis, aiškiai nurodant tai ataskaitoje. Per šį procesą gali būti naudinga nustatyti visas tikimybes, jas  
išanalizavus – sumažinti iki labiausiai tikėtinų hipotezių. Atsižvelgiant į rezultatus, nustatomi saugos trūkumai, prireikus rengiamos saugos rekomendacijos jiems pašalinti.

Saugos tyrimo ataskaitos projektas kruopščiai peržiūrimas Saugos tyrimų skyriuje siekiant užtikrinti, kad ataskaitoje būtų tinkamai ir tiksliai atspindėti surinkti įrodymai, analizė ir sutarti saugos veiksnių peržiūros rezultatai. Šis projektas taip pat peržiūrimas techniniu ir administraciniu požiūriu, siekiant užtikrinti ataskaitos atitiktį nacionaliniams ir tarptautiniams transporto saugos tyrimų standartams.  

Jei projekto peržiūros metu nustatoma trūkumų, pvz., būtina papildyti informaciją ar išvadas, saugos tyrėjai turi surinkti naujų įrodymų arba atlikti papildomą esamų įrodymų tyrimą ir analizę.

Siekiant patikrinti faktų tikslumą ir užtikrinti teisingumą, tiesiogiai su avarija ar incidentu susijusioms šalims suteikiama galimybė pateikti pastabas dėl galutinės ataskaitos. 

Prieš paskelbdamas galutinę ataskaitą, Saugos tyrimų skyrius turi sulaukti pastabų iš susijusių subjektų, kurie teikdami pastabas vadovaujasi profesinės paslapties saugojimo taisyklėmis. Saugos tyrimų skyrius, siekdamas gauti pastabų, laikosi tarptautinių standartų ir rekomenduojamos tvarkos. 

Saugos tyrimo ataskaitos projektas yra neskelbtina saugos tyrimo informacija ir jos atskleidimas užtraukia atsakomybę. Tokiuose projektuose pateikta informacija gali būti patikslinta po išorinio ir papildomų įrodymų vertinimo. 

Prieš baigdamas saugos tyrimą, Saugos tyrimų skyrius atidžiai įvertina visas šalių, kurioms buvo pateiktas saugos tyrimo ataskaitos projektas, pastabas.

Kiekvienas saugos tyrimas baigiamas ataskaita, kurios forma priklauso nuo avarijos ar incidento tipo ir pavojingumo. Ataskaitoje užtikrinamas visų į avariją ar incidentą patekusių asmenų anonimiškumas, nurodoma, kad saugos tyrimu siekiama išvengti avarijų ir incidentų, o ne nustatyti kaltus ar atsakingus asmenis. Saugos tyrimo ataskaita pagrįsta tik tais duomenimis, kurie surenkami atliekant saugos tyrimą. Prireikus ataskaitoje pateikiamos ir saugos rekomendacijos. 

Saugos tyrimų skyrius galutinę ataskaitą viešai paskelbia kiek galima greičiau, jei įmanoma, per 12 mėnesių nuo avarijos ar incidento dienos. Jei galutinės ataskaitos per 12 mėnesių paskelbti nėra galimybės, Saugos tyrimų skyrius po avarijos ar incidento bent kartą per metus skelbia tarpinį pranešimą.

Saugos rekomendacija yra pagal saugos tyrimo metu surinktą informaciją ar abstrakčią duomenų analizę ir atliktų saugos tyrimų rezultatus pateikiamas siūlymas siekiant užkirsti kelią laivų avarijoms ir incidentams, geležinkelių avarijoms ir incidentams, lynų kelio įrenginių avarijoms ir incidentams, taip pat kelių transporto priemonių įskaitiniams eismo įvykiams. 

Bet kuriuo saugos tyrimo etapu Saugos tyrimų skyrius, pasikonsultavęs su reikiamomis šalimis, susijusioms institucijoms, įskaitant kitų valstybių narių ar trečiųjų šalių institucijas, gali siųsti raštą, kuriame rekomenduoja imtis, jo manymu, transporto saugai susistiprinti būtinų veiksmų.  

Saugos rekomendacijomis nėra nustatomi dėl avarijos ar incidento kalti ar už tai atsakingi asmenys.

Viešai skelbiamas saugos rekomendacijas galite rasti šiame puslapyje.